La gestión del ciclo de ingresos o RCM es uno de los factores más cruciales para administrar una práctica médica exitosa.
Cada organización de atención médica necesita un control estricto sobre el flujo de ingresos. RCM le permite controlar los ingresos de su práctica médica.
Profundicemos en un análisis en profundidad de RCM, sus componentes, beneficios, desafíos y lo que depara el futuro.
Tabla de contenido
¿Qué es el ciclo de ingresos y su gestión?
Un ciclo de ingresos incluye todas las funciones administrativas y clínicas esenciales para recaudar y administrar los ingresos por servicios al paciente. Por lo general, incluye el registro y la programación, la verificación de datos, la codificación y el cobro de pagos.
Además de estas, también forman parte tareas como la presentación de reclamos a las compañías de seguros, el seguimiento de pagos, la utilización de revisiones y el procesamiento de remesas. Este sistema se utiliza en la industria de la salud, mientras que las empresas de logística y fabricación también pueden utilizarlo.
Gestión del ciclo de ingresos (MCR) se refiere al proceso financiero utilizado por los centros de salud para realizar un seguimiento de las diversas etapas de la atención del paciente.
Para ello, unifica los aspectos clínicos y comerciales de la asistencia sanitaria con la ayuda de datos administrativos, incluidos el nombre del paciente, la demografía, otros datos personales, el tratamiento recibido y el nombre del proveedor de seguros.
Beneficios de la Gestión del Ciclo de Ingresos
#1. La implementación de RCM ayuda a los proveedores de atención médica a identificar el lugar del error que ocurrió dentro del ciclo de ingresos y ubicar los problemas técnicos prevenibles.
#2. RCM disminuye la carga de trabajo administrativo de un hospital al evitar la denegación de reclamaciones y simplifica la interacción entre los pacientes y el personal de atención médica, lo que lleva a una experiencia satisfactoria.
#3. Un sofisticado sistema RCM le permite prevenir el fraude y el abuso en el cuidado de la salud. Obtener una facturación precisa y facilitar la codificación adecuada detiene los fraudes tanto intencionales como no intencionales.
#4. La deshonestidad del paciente puede ser responsable del fraude en la atención médica que puede ocurrir debido a dos razones. O se involucran en el robo de identidad médica o proporcionan información falsa. Ambos pueden evitarse durante la fase de autorización previa con la ayuda de RCM.
#5. Finalmente, RCM beneficia a los proveedores de atención médica al aumentar los ingresos generales de sus instalaciones de atención médica al ayudarlos a evitar denegaciones de reclamos, errores técnicos, investigaciones de fraude y reembolsos retrasados.
Partes principales de la gestión del ciclo de ingresos
#1. En primer lugar, un paciente tiene que pasar por la programación. Aquí, los hospitales recopilan datos demográficos y de seguros de los pacientes que pueden usarse más adelante.
#2. La verificación en línea de la elegibilidad del seguro a través de canales seguros es otra etapa de RCM que a menudo se realiza a continuación. Los hospitales lo hacen para verificar si alguien es elegible para un beneficio en particular.
#3. La codificación es otra parte vital de la gestión del ciclo de ingresos, ya que es necesaria para los pagos, el reembolso a los médicos, la medición comparativa, la evaluación de la calidad y la recopilación de datos médicos generales. Los hospitales codifican a los pacientes correctamente para generar ingresos con éxito.
#4. Para garantizar un reembolso directo y sin esfuerzo, los hospitales deben presentar y enviar las reclamaciones correctamente. El personal de RCM tiene que presentar un reclamo sin errores para garantizar que el pagador reembolse el dinero a tiempo.
#5. A veces, el plan de salud no cubre todos los servicios médicos que recibe un paciente. Los profesionales involucrados en RCM necesitan hacer un seguimiento con la Compañía de Seguros, hacer los ajustes necesarios y archivar los errores durante la facturación.
#6. La gestión de denegaciones es una parte integral de RCM. Durante cualquier rechazo de reclamo, los profesionales de RCM deben intervenir para resolver los errores de codificación y volver a presentar los reclamos a tiempo.
¿Cómo funciona el proceso RCM?
El sistema de gestión del ciclo de ingresos funciona a través de los siguientes pasos:
Planificación
Para cualquier ciclo de ingresos, la programación juega un papel vital. Un proceso de programación simplificado que incluye notificaciones por correo electrónico y SMS generará ingresos para los proveedores de atención médica al tiempo que ofrece servicios de calidad.
La programación debe ser flexible y enfocada a la conveniencia del paciente. De lo contrario, habrá muchas ausencias y referencias médicas significativamente negativas.
Pre-Registro de Pacientes
El registro previo garantiza que el proveedor de atención médica, el hospital, pueda brindar una experiencia perfecta a sus pacientes. Durante este proceso, el operador del software RCM ingresa datos vitales como el nombre, la dirección, el modo de pago, el nombre de la aseguradora y el historial médico.
La fase de preinscripción ayuda al hospital a medir la capacidad de liquidez del paciente.
Registro de pacientes
Durante este proceso, se recopilan todos los datos necesarios sobre un paciente. En caso de algún error en el formulario llenado por un paciente, el personal le pide inmediatamente que lo corrija. Sin arreglarlo, los hospitales podrían sufrir largas demoras mientras intentan obtener una compensación de los pagadores.
Entrada de captura y carga
En esta fase de facturación médica, los proveedores de atención médica documentan los servicios que ofrecerían a los pacientes y luego envían las tarifas a las compañías de seguros. Este paso, también conocido como integridad de ingresos, es esencial desde la perspectiva de la gestión del ciclo de ingresos, ya que garantiza que los hospitales reciban una compensación total.
Gestión de utilización
A continuación, las compañías de seguros de salud inspeccionan la solicitud de tratamiento médico realizada por los hospitales. Esta revisión tiene como objetivo confirmar si la aseguradora brinda cobertura para los servicios médicos solicitados. Además, este paso ayuda a los hospitales a evaluar si el tratamiento propuesto es adecuado.
Codificación médica
Un centro de salud brinda miles de servicios. Por lo tanto, es imposible enviar formularios de reclamo de seguro en descripciones escritas. En cambio, los profesionales de facturación médica usan códigos alfanuméricos para representar varios procedimientos, pruebas de laboratorio, recetas electrónicas, etc.
Dado que la codificación se relaciona directamente con la aceptación del reclamo, el operador de RCM debe tomar precauciones adicionales.
Verificación de elegibilidad y beneficios
Los pagos retrasados, la falta de pago y los errores durante la facturación están directamente relacionados con los beneficios y la verificación de elegibilidad. En el momento de la preinscripción, el ejecutivo de gestión del ciclo de ingresos debe verificar la póliza de seguro. El operador debe pedirle al paciente que vaya con pagos en efectivo si no es válido.
Presentación de reclamaciones
En esta fase, el equipo de facturación de un hospital presenta reclamaciones de pago a la aseguradora de los pacientes patrocinados. Cualquier error en la reclamación resultará en un pago de la factura inferior al real, la denegación de la factura, un escrutinio exhaustivo, etc.
Gestión de denegaciones
Es la fase en la que las compañías de seguros aceptan o rechazan las reclamaciones recibidas. El personal de contabilidad analiza el pago del proveedor de seguros o del pagador para comprobar si hay aprobación o discrepancia.
Si hay un error, el reclamo puede ser redirigido a la cámara de compensación para una evaluación y autorización adicional.
Seguimiento de Seguros
La Asociación Médica Estadounidense (AMA, por sus siglas en inglés) dice que la presentación promedio de reclamos y la precisión del procesamiento es solo del 80%. Los hospitales deben emplear personal adicional para examinar y hacer un seguimiento con los proveedores de seguros para hacer frente a la falta de pago, los pagos insuficientes y las denegaciones de pago.
Facturación y cobros del paciente
Una vez que el paciente completa sus tratamientos, se elabora un estado de cuenta basado en el cálculo de los saldos y obligaciones del paciente. En caso de cuentas pendientes, es esencial realizar un seguimiento cuidadoso. Dado que la cantidad de programas de salud con deducibles altos está creciendo, los pagos de los pacientes se están volviendo más cruciales para las ganancias de los hospitales.
Contabilización de efectivo
El equipo de administración y contabilidad del hospital solo puede conocer la eficiencia del sistema de facturación médica del hospital cuando el efectivo se refleja en los libros. El sistema de publicación podría ser automatizado y manual. Los grandes hospitales utilizan la contabilización electrónica de efectivo automatizada para evitar errores humanos.
Informes
Al informar, los hospitales pueden mantenerse al día evitando errores costosos. Sin embargo, las organizaciones deben tener herramientas de informes de calidad en su RCM. Estas aplicaciones integradas en el sistema de facturación pueden identificar rápidamente los errores comunes que afectan los ingresos a largo plazo.
Además, facilita el funcionamiento eficiente del proceso de gestión del ciclo de ingresos.
Mejora de la eficiencia de la empresa con RCM
Recopilación precisa de datos
A medida que comienza a utilizar el sistema RCM en su centro médico, la recopilación de datos comienza durante la programación. Los mismos datos podrán ser utilizados en las siguientes fases asistenciales: registro, facturación y pago.
Evite las denegaciones de reclamaciones
El uso de RCM ayudará a reducir la cantidad de reclamaciones denegadas. Como este sistema puede identificar la causa raíz y las cantidades denegadas, los hospitales pueden encontrar fácilmente las tasas y patrones de denegación para su revisión y cumplimiento.
Utilizando la tecnología EHR
El sistema EHR promueve un procesamiento de datos preciso y agiliza procesos adicionales como la codificación y las reclamaciones. La gestión del ciclo de ingresos incluye el uso de EHR; por lo tanto, los profesionales y los hospitales pueden disfrutar de un rápido procesamiento de datos de pacientes.
Hacer cumplir las Directrices de la CIE-11
ICD 11, la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS, entró en vigencia en enero de 2022. RCM lo ayudará a adoptar esto sin problemas en su sistema y reducir el alcance del error.
Principales desafíos del proceso RCM
#1. Para adoptar correctamente el sistema RCM en su organización, sus empleados deben someterse a una formación rigurosa con una curva de aprendizaje pronunciada.
#2. Si bien puede recopilar datos de pacientes a través del sistema de gestión de ingresos, es inútil a menos que los analice. Además, necesita un analista de datos capacitado para ese propósito.
#3. Seguir los estándares de cumplimiento de HIPAA es necesario para los hospitales que desean implementar la estrategia RCM. De lo contrario, pueden ser víctimas de demandas por fraude y abuso.
#4. Una gran parte de los ingresos del hospital proviene de los pagos directos de los pacientes exclusivos del seguro. Recolectar el saldo del paciente a menudo se convierte en un proceso que toma tiempo debido a varias razones. Sin embargo, muchos hospitales implementan planes y políticas de pago por adelantado para un pago rápido.
#5. Para RCM, los hospitales necesitan una infraestructura sólida basada en tecnología para la facturación y otros procesos. También requiere integración con EHR y una instalación para administrar el registro, la facturación, los pagos y la generación de informes bajo un mismo paraguas.
#6. Una vez que sea parte de un sistema RCM, debe hacer un seguimiento de ciertas cosas con regularidad. De lo contrario, las cartas de cobro, las apelaciones y los planes de pago no se responderán con prontitud.
Factores que afectan la gestión del ciclo de ingresos
Software RCM
El uso del software RCM automatizado agiliza todo el proceso y reduce las probabilidades de errores. Los proveedores de atención médica pueden implementar sistemas RCM dedicados para reunir todos los pasos bajo un mismo techo, desde la creación de registros de salud electrónicos (EHR) hasta el almacenamiento de facturas médicas.
Sistemas en línea
Con los servicios basados en la web, los hospitales pueden mejorar sin problemas los procesos de facturación y pago mientras satisfacen otros requisitos de los pacientes. El uso de RCM en línea significa verificar la verificación de elegibilidad del seguro en tiempo real, reducir los riesgos de denegación y tener una mejor comunicación entre el paciente y el proveedor.
Reglamento actualizado
Las regulaciones de la industria de la salud evolucionan con el tiempo para reflejar políticas gubernamentales e internacionales actualizadas. Por lo tanto, los proveedores de atención médica también deben ser flexibles para seguir el ritmo. Por lo tanto, pueden brindar la mejor atención al paciente y recaudar ingresos sin problemas.
Factores internos y externos
Aparte de los puntos mencionados anteriormente, varios factores internos y externos siempre afectan la recaudación de ingresos. Si bien es posible controlar el factor interno, como el volumen de pacientes y las tarifas de los servicios, puede ser difícil administrar la dinámica externa, como la revisión de reclamos de seguros.
Mejores prácticas para la gestión del ciclo de ingresos
Registro
El personal debe verificar la elegibilidad del seguro y otros beneficios del paciente en esta etapa. También es fundamental discutir el método de pago y obtener autorización previa para procedimientos específicos.
Presentación de reclamaciones
Se debe realizar una codificación precisa a través del software RCM antes de presentar reclamaciones a los pacientes por los servicios prestados. Además, busque inconsistencias en la codificación para reducir las posibilidades de que se nieguen los reclamos.
Facturación
Utilice el software RCM para generar una factura precisa y ofrecer un modo de pago electrónico al paciente.
Gestión de denegación
El equipo de RCM debe revisar todos los reclamos no procesados. Debería darte algunos patrones que puedes evitar en el futuro.
Colecciones
El personal designado debe monitorear constantemente los pagos pendientes tanto del asegurador como del paciente. Para aliviar la carga de cobro del paciente, los hospitales deben ofrecer opciones de pago convenientes y establecer expectativas claras de antemano.
Informes
El personal necesita generar informes personalizados sobre KPI, datos financieros y otra información de gestión para ayudar a los hospitales a resolver problemas de ingresos y cumplir sus objetivos.
Gestión del ciclo de ingresos: el futuro
De acuerdo a Becker’s Healthcare Revisión reciente de libros electrónicos, Healthcare IT y CorroHealth informaron que para 2025, RCM ya no permanecerá como una función administrativa. En cambio, se convertirá en parte integral del sector de prestación de servicios de atención médica.
El libro electrónico también sugiere los siguientes avances en el proceso o las herramientas de RCM:
- Mayor tasa de adopción de inteligencia artificial (IA)
- Más hospitales reemplazarán las autorizaciones manuales con aprobaciones electrónicas
- Integración de nuevos métodos de pago
- Los desarrolladores de herramientas RCM obtendrán dividendos de inversiones como IA, procesos ajustados y personal talentoso
Otro informe de Investigación de mercados aliados sugiere que la capitalización de mercado de la gestión del ciclo de ingresos podría ascender a 329.710 millones de dólares para 2030.
Conclusión
Un sistema de gestión del ciclo de ingresos permite a los proveedores de atención médica ofrecer un servicio holístico a sus pacientes sin perder ingresos. También allana el camino para una comunicación fluida entre los pacientes y los proveedores.
Este artículo discutió todo lo que necesita saber sobre RCM para que pueda tomar una decisión informada antes de elegir cualquier herramienta de RCM para su organización. Además, conocer las soluciones de CRM de atención médica para hospitales también será beneficioso para usted.